ABA申込FAX用

**ABA活動資金協力ボランティア会員専用申込書**
年　　　　月　　　　日
理事長　中川　るみ　殿

協力していただける金額　　　　口＝　　　　　　　　　　円（法人・団体＝1口年10,000円／個人＝1口年2,000円）
フリガナ　　：
氏　名　　：
住　所（〒　　　　　-　　　　　　　　）　（会報誌の配送先および連絡先）　　　　　　　　　　都道　　　　　　　　　　府県　　　　　　　　　市
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）
FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）
メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠
ご職業 □会社員　　　□学生　　　□主婦　　　□自営業　　　□その他（　　　　　　　　　　　）
送金予定日　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
ABAのホームページにお名前を掲載させて頂いてよろしいですか。　　　　　　　　　　　□かまわない　　　　　　□やめてほしい
ABAホームページにお名前を掲載する場合。　ご希望名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）無記名の場合、上記で登録します。
ホームページをお持ちの方でリンクご希望の方　URL　　　　http://
アミューズメント・バリアフリー協会へ一言

一度お振込み頂いた入会金、会費については、確かな理由がない限り
ご返却は致しません。どうかご了承願います。
当協会は、いかなることがあっても、個人情報を他に流用したりはいたしません。